Hỏi: Có phải tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì được hưởng 100% chi phí điều trị?
Tôi phải làm sao để được hưởng quyền lợi như trên? Vừa rồi tôi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, bệnh viện vẫn thu tiền.
Tôi đã tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục từ năm 2019, trong năm này tiền khám bệnh, chữa bệnh đồng chi trả của tôi đã trên 10 triệu đồng.
>> Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành
>> Sách Online Pháp luật (miễn phí)
>> Tính ưu việt của Chuyên trang VĂN BẢN tại TÀI LIỆU LUẬT PRO
Đáp: Theo điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng bảo hiểm y tế bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh áp dụng khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Căn cứ khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở như sau:
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
- Trường hợp có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Căn cứ các quy định nêu trên, đã tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trong năm nay khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền đồng chi trả lớn hơn 8.940.000 đồng, bạn cần mang hóa đơn đã đóng số tiền bảo hiểm y tế cùng chi trả đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế.
Tại đây, bạn sẽ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội cấp giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó, sau này (trong cùng một năm) xuất trình giấy này khi khám bệnh, chữa bệnh thì sẽ không bị thu tiền đồng chi trả; đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn trả lại số tiền đồng chi trả đã thu quá mức quy định.